Datos Personales

1. Nombre Completo

E-mail

Teléfono Móvil o Teléfono Fijo

2. Edad

3. Altura (cm)

4. Peso Actual (kg)

4.1 Peso mínimo en los últimos 5 años (kg)

4.2 Peso Máximo (kg)

5. Género (sexo)
HombreMujer

6. Embarazos, fechas de cada uno y especifica si fue parto o cesárea

7. Estado Civil
Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/aUnión Libre

8. Ocupación

9. ¿Realizas algún ejercicio? Ejercicio en casa, ¿cuál y con qué frecuencia?

Información del Procedimiento

10. ¿Qué procedimiento le interesa?

10.1 Detalla qué es lo que te incomoda y quieres mejorar

11. ¿Cómo supiste de nosotros?
Redes SocialesGoogleRecomendaciónOtro

12. Fecha que usted está buscando tener cirugía

13. Tiempo que considera estar en nuestra ciudad

14. País y Ciudad de residencia

Historia Clínica

15. ¿Está tomando algún medicamento/suplemento/vitamina?

16. Lista de Cirugías / fecha y año que procedimientos le fueron realizados

17. ¿Toma pastillas para bajar de peso / quemadores de grasa?

18. Alergias a medicamentos (por ejemplo, penicilina, sulfa, látex, yodo, etc.)

19. ¿Ha perdido peso considerablemente? Si es así, ¿cómo lo bajó?

20. ¿Está usted amamantando?
SíNo

21. ¿Ha tenido problemas con la anestesia?
SíNo

22. ¿Fumas? Si es así, ¿cuánto y con qué frecuencia?

23. ¿Consumes alcohol? Si es así, ¿cuánto y con qué frecuencia?

24. ¿Utiliza alguna droga recreativa o la utilizó alguna vez?

25. ¿Está bajo el cuidado de un médico, psiquiatra, reumatólogo, endocrinólogo, cardiólogo, etc.?

26. ¿Padece o padeció usted alguna enfermedad? Si es así, describa el tratamiento que está recibiendo o recibió anteriormente (ej. Diabetes, Hipertensión, Enfermedad del corazón, Lupus, Artritis, VIH, Enfermedad renal, Convulsiones, Cáncer, Anemia, Leucemia, etc.)

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